[vc_row][vc_column width=”1/1″][vc_column_text] If you are human, leave this field blank.Page BreakVragenlijst Vitamine B12 tekortDeze vragenljst bestaat uit 6 delen met in totaal 51 vragen. Het invullen van alle vragen duurt ongeveer 15 minuten. Daarna kunt u de lijst automatisch verzenden.Let op: vraag 35 vraagt of u een schildklier aandoening heeft. Als u twijfelt vul dan deze lijst nog niet in maar doe het volgende: Meet gedurende 4 ochtenden uw lichaamstemperatuur met een digitale thermometer onder de oksel, na het wakker worden, maar voor het opstaan. Is deze waarde lager dan 36,4 dan kunt u de vraag met \’ja\’ beantwoorden. NaamGeslachtmanvrouwGeboortedatum12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberJaar20132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940Adres gegevensCountryUnited States (US)United Kingdom (UK)CanadaAustralia---AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAmerican SamoaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelauBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraÇaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqRepublic of IrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Martin (Dutch part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSan MarinoSão Tomé and PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaWestern SamoaYemenZambiaZimbabweCityStateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict Of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces (AA)Armed Forces (AE)Armed Forces (AP)American SamoaGuamNorthern Mariana IslandsPuerto RicoUS Minor Outlying IslandsUS Virgin IslandsZip codeUw e-mail adresDatum van invoer vragenlijstIk ben een cliënt, doorverwezen door een coach / therapeut / trainer / artsneejaIndien ja wordt deze vragenlijst ook naar deze coach / therapeut / trainer / arts verstuurd. U ontvangt de uitslag van de vragenlijst van deze professional in een consult.U heeft geen therapeut / coach / trainer / arts. De uitslag wordt naar u toegestuurdNaam van de coach / therapeut / trainer / artsEmail van de coach / therapeut / trainer / arts Next1. Neurologische symptomen1. Heeft u last van prikkelingen of een doof gevoel in de voeten, handen en / of armen?kiesjanee2. Bent u gediagnosticeerd als diabeet met perifere neuropathie?kiesjanee3. Heeft u last van krachtverlies in armen en / of benen?kiesjanee4. Heeft u wel eens last van een licht gevoel in het hoofd of duizeligheid?kiesjanee5. Heeft u de neiging om gemakkelijk te vallen of valt u regelmatig?kiesjanee6. Heeft u zelf (of hebben anderen) gemerkt dat er ongebruikelijke vernaderingen(en) zijn opgetreden in uw manier van bewegen?kiesjaneebijvoorbeeld onhandig lopen, of met uw voeten uit elkaar, of (meer) moeite met regelmatig schrijven7. Is het u opgevallen dat u (meer) problemen heeft met geheugen of denken?kiesjaneeBijvoorbeeld een toegenomen moeite met het herinneren van namen, moeite met het herinneren van telefoonnummers, het berekenen van wisselgeld etc.. Bent u wel eens verward of gedesoriënteerd? Lijdt u aan geheugenstoornis of andere symptomen van dementie?8. Heeft u moeite om te bepalen waar verschillende delen van het lichaam zijn wanneer u er niet naar kijkt?kiesjaneeHeeft u bijvoorbeeld moeite met lopen in het donker (wanneer u uw voeten niet kunt zien)?9. Is uw tastzin of uw beleving vaan pijn verstoord?kiesjanee10. Heeft een arts u ooit verteld dat u een vorm van spasticiteit heeft (gebrek aan goede coördinatie spiersamentrekking)kiesjanee11. Heeft u last van tremoren (trillingen)kiesjanee12. Heeft u last van urine incontinentie of impotentie?kiesjaneeNext2. Psychiatrische Symptomen13. Heeft u ongebruikelijke wijzigingen in uw persoonlijkheid gemerkt, of hebben vrienden opgemerkt dat u \" niet jezelf bent\", of vind u dat u meer geïrriteerd bent dan voorheen?kiesjaNee14. Bent u ongebruikelijk passief of depressief (incl. Postnatale depressie)? Heeft u ooit suïcidale neigingen gehad?kiesjanee15. Heeft u ooit last van halicunaties of waanbeelden gehad?kiesjanee16. Vertoon u wel eens geweldadig gedrag?kiesjanee17. Bent u gediagnosticeerd met enige vorm van psychose of geestesziekte, incl. schizofrenie of een bipolaire stoornis?kiesjanee18. Vind u dat u meer dwangmatig wordt over de gedragingen of de bedoelingen van andere mensen?kiesjaneeNext3. Hematologische symptomen19. Heeft een arts u ooit verteld dat u abnormaal kleine rode bloedcellen, een ijzertekort of bloedarmoede door een ijzertekort heeft?kiesjanee20. Heeft een arts u ooit verteld dat u bloedarmoede heeft (laag aantal bloedcellen of lage hemoglobine)? Heeft u weinig bloedplaatjes of een laag aantal witte bloedcellen?kiesjanee21. Heeft een arts u ooit verteld dat uw rode bloedcellen abnormaal groot zijn?kiesjaneeNext4. Maag / darm / vertering risico factoren22.Is er vastgesteld dat u ontsteking of vermindering van het maagslijmvlies (atrofie) heeft?kiesjanee23. Is er vastgesteld dat u een te laag maagzuur niveau heeft?kiesjanee24. Heeft u last van gastritis (maagslijmvliesontsteking)?kiesjanee25. Heeft u last van zweren in maag of darm?kiesjanee26. Bent u gediagnostiseerd met GERD (gastroesophageal reflux disease: omhoog komen van maagzuur in de slokdarm)?kiesjanee27. Heeft u last van diverticulose (aanwezigheid van diverticels in de darm)?kiesjanee28. Is er vastgesteld dat er sprake is van precancereuse groei of van kanker in het maagdarm stelsel?kiesjanee29. Heeft u een gedeeltelijke of gehele maagresectie, heeft u een maagoperatie gehad vanwege ernstig overgewicht of heeft u een operatie ondergaan waarbij het ileum is verwijderd?kiesjaneeEen maagresectie is een verwijdering van een deel of de gehele maag. Ilieum is het laatste deel van de dunne darm30. is er vastgesteld dat u leidt aan de ziekte van Crohn, darmontstekingen zoals Colitus ulcerose, IBS (irritable bowel syndrome) of Coeliakie (glutenovergevoeligheid)?kiesjanee31. Heeft u familieleden die Pernicieuze anemie (een vorm van bloedarmoede) hebben of hebben gehad?kiesjanee32. Is er sprake van overgroeivan de darmflora in de dunne darm (kan alleen bepaald worden met een ontlastingsonderzoek)?kiesjanee33. Is er vastgesteld dat u darmparasieten heeft?kiesjaneeNext5. Algemene risicofactoren34. Bent u ouder dan 60 jaar?kiesjanee35. Heeft u een schildklier aandoening? Heeft u auto-immuunziekten zoals lupus, diabetes type 1, rheumatoïde arthritis, ziekte van Graves, Addison, Hypergammaglubilemie of a-gammaglobilinemie?kiesjaneeMeet gedurende 4 ochtenden uw lichaamstemperatuur met een digitale thermometer onder de oksel, na het wakker worden, maar voor het opstaan. Is deze waarde lager dan 36,4 dan kunt u de vraag met \'ja\' beantwoorden.36. Heeft u kanker gehad. Heeft u chemotherapie en / of bestralingstherapie ondergaan?kiesjanee37. Heeft u ooit een operatie ondergaan (incl. ingrepen van een kaakchirurg) waarbij stikstofoxide (lachgas) als narcoticum is gebruikt?kiesjanee38. Gebruikt u wel eens lachgas als drug?kiesjanee39. Bent u veganist of vegetariër, of eet u hoofdzakelijk vegetarisch?kiesjanee40. Heeft u een alcohol probleem?kiesjanee41. Heel veel medicijnen veroorzaken een Vitamine B12 tekort. Geef aan welke medicijnen u gebruikt en hoe langNext6. Andere signalen / symptomen42. Lijdt u aan vermoeidheid, gebrek aan energie of zwakte?kiesjanee43. Lijdt u aan algemen zwakte (uitputting)?kiesjanee44. Heeft u flink gewicht verloren of is er sprake van verlies aan eetlust?kiesjanee45. Heeft u last van pijn op de borst, kortademigheid bij geringe inspanning?kiesjaneeBijvoorbeeld bij het lopen van het bed naar de toilet of naar de keuken.46. Heeft u delen van de huid die zich kenmerken dor Hypopigmentatie (ongebruikelijk lichte vlekken), heeft u de diagnose Vitiligo?kiesjanee48. Heeft u een pijnlijke ontstoken, of rode tong (doet denken aan rauw rundervlees)?kiesjanee49. Heeft u last van Tinitus (oorsuizen)?kiesjanee50. Indien u een vrouw bent, heeft een uitstrijkje ooit uitgewezen dan u afwijkende cellen heeft?kiesjanee51. Lijdt u aan onvruchtbaarheid?kiesjaneeVerstuur[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row] Geef een reactie Reactie annulerenJe moet ingelogd zijn om een reactie te plaatsen.
